ПРИМЕР заполнения Акт о несчастном случае на производстве Текст

Несчастный случай произошел в деревообрабатывающем цехе (далее - цех), муниципального бюджетного учреждения культуры «Встреча» 350006 г. Краснодар, ул. Лимонная, д.1, кв.1.

Длина цеха - 15,9 м, ширина - 7,2 м.

В цехе установлен фуговальный станок (далее - станок), тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены. Фуговальный станок предназначен для строгания пиломатериалов, зона обработки имеет режущий инструмент - ножевой вал. Зона обработки станка оборудована исправным защитным устройством (исключающим возможность травмирования), которое во время прохождения обрабатываемого материала должно отводиться и открывать ножевой вал, а после прохождения материала - возвращаться в исходное положение. Защитное устройство принудительно заблокировано в открытом положении деревянным клином, исключающим его нормальное функционирование.

В цехе имеется обрабатываемый материал - доски из сырой лиственницы в количестве 31 шт. длиной - 2,0 м, шириной - 0,20 м, толщиной - 0,05 м (далее - доска).

Освещение рабочей зоны - искусственное, от электрических ламп.

к Положению о расследовании

и учете несчастных случаев

на производстве

Форма Н-1

Один экземпляр

направляется пострадавшему

или его доверенному лицу

__________________________

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

«______» __________________

(дата)

Печать

АКТ № ___________

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

_________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка ________________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _____________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ пол: мужской, женский ____________________ возраст ___________________(число полных лет и месяцев) профессия (должность) __________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________

6. Проведение инструктажей по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________

_______________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Виды происшествия ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие - изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________

________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ____________________________

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________________________________________

Члены комиссии __________________________________________________________________

Оформление несчастного случая на производстве

Акт о несчастном случае на производстве, форма Н-1

Оформление материалов расследования несчастных случаев на производстве и их учет проводится в соответствии со статьей 230 Трудового кодекса Российской Федерации и постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях.

Несчастные случаи, квалифицированные комиссией или государственными инспекторами труда, проводившими их расследование, как несчастные случаи на производстве, подлежат оформлению Актом о несчастном случае на производстве по форме 2, предусмотренной приложением № 1 к постановлению Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 (далее - акт формы Н-1).

В акте формы Н-1 указываются:

&diams дата и время несчастного случая

&diams организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

&diams лица, проводившие расследование несчастного случая

&diams сведения о пострадавшем

&diams сведения о проведении инструктажей, обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда

&diams краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

&diams обстоятельства несчастного случая

&diams причины несчастного случая

&diams лица, допустившие нарушение требований охраны труда

&diams мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

Акт формы Н-1 составляется комиссией, проводившей расследование несчастного случая на производстве, в двух экземплярах.

При групповом несчастном случае на производстве акт составляется на каждого пострадавшего отдельно.

При несчастном случае на производстве с застрахованным составляется дополнительный экземпляр акта о несчастном случае на производстве.

В акте о несчастном случае на производстве должны быть подробно изложены обстоятельства и причины несчастного случая на производстве, а также указаны лица, допустившие нарушения требований безопасности и охраны труда. В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению или увеличению размера вреда, причиненного его здоровью, в акте указывается степень вины застрахованного в процентах, определенная комиссией по расследованию несчастного случая на производстве.

Акт о несчастном случае на производстве подписывается членами комиссии, утверждается работодателем (уполномоченным им представителем), заверяется печатью.

Работодатель (уполномоченный им представитель) в трехдневный срок после утверждения акта о несчастном случае

на производстве обязан выдать один экземпляр акта пострадавшему. Второй экземпляр акта о несчастном случае вместе с материалами расследования хранится в течение 45 лет по месту работы пострадавшего на момент несчастного случая на производстве. При страховых случаях третий экземпляр акта о несчастном случае и материалы расследования работодатель направляет в исполнительной орган страховщика (по месту регистрации в качестве страхователя).

Каждый оформленный в установленном порядке несчастный случай на производстве регистрируются работодателем (юридическим или физическим лицом), осуществляющим в соответствии с решением комиссии его учет, в журнале регистрации несчастных случаев на производстве (форма 9 приведена в приложении № 1 к постановлению Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях.

ЖУРНАЛ регистрации несчастных случаев на производстве

Сканы страниц полный размер:

АКТ № _________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(число месяц, год и время происшествия несчастного случая количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка __________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование _______________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

пол: мужской, женский ______________________________________________________

возраст ____________________________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда.

Вводный инструктаж ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Виды происшествия _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _

___________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья _______________________________

___________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ______

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Организация, работниками которой являются данные лица ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ________________

Председатель комиссии ______________________________________________________

Члены комиссии ____________________________________________________________

Источники: thoukik.ru, www.med-pravo.ru, energ2010.ru, standartgost.ru